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夜明珠论坛丁松泽--2016年HP治疗新策略-省医消化

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  基于Hp致胃癌的分子机制 探索根除Hp预防胃癌的新策略 河南省人民医院/郑州大学人民医院 丁松泽 2016/12/9 Health Care, Medical Education and Research 1 汇报内容 1. HP感染诱发胃癌的分子机制 2. 河南省人民医院消化科在HP的规范化 治疗中遇到的常见问题及对策 3. 基于Hp致胃癌的分子机制探索根除Hp 预防胃癌的新(建议)策略 3. 省医院消化科在HP研究方面的工作汇报 2016/12/9 2 一、胃癌和幽门螺杆菌感染 ? HP是胃癌的单一最重要的致病因素 ? ? 与肠型和弥漫型胃癌均关系密切 1994 WHO 将其定义为肯定的致癌原, 清除HP可降低人群的胃癌发生率 50% 世界人口感染,导致慢性胃炎,溃疡 病和胃癌, 社会和卫生保健意义重大 Courtesy of 诱发胃癌的分子机制和致病基础 Ding and Zheng, Gut Pathogens 2012 HP strain 26695, has a circular genome of 1, 667, 867 base pairs (1.7M bp) 1, 590 predicted coding sequences 1200 are essential genes, Nearly 400 genes have unknown function 2016/12/9 4 HP感染激活多种癌细胞信号及其传导途径 干扰的细胞功能包括:细胞代谢,极性,繁殖,迁移,凋亡,癌变, miRNA,表观遗传学改变等。 Ding, Goldberg, Hatakeyama, Future Oncology 2010;6(5):851 2016/12/9 5 HP cagA 是导致胃癌的高风险因素 loss of CagA prevents the development of cancer Mongolian gerbils model . Inactivation of oipA attenuates beta-catenin nuclear translocation and also decreases the incidence of carcinoma Transgenic expression of HP CagA induces gastrointestinal and hematopoietic neoplasms in mouse without inflammation. Mongolian gerbils model Hatakeyama M. Univ. of Tokyo Richard Peek Jr. Vanderbilt Univ. Franco At et al, Cancer Res. 2008;68(2):379-87. Ohnishi N et al, PNAS 2008;105:1003-1008 突变HP CagA基因, 蒙古沙鼠模型不产生胃肿瘤。 转HPCagA基因小鼠,自发产生胃、肠、血液系统肿瘤。 2016/12/9 6 HP CagA/VacA 是导致胃癌的高风险因素 CagA, VacA阳性菌株引起的胃炎 症状较重,胃癌的风险高, 是高风险菌株,临床应该根除。 即使在儿童,及早治疗的问题也应 引起足够的重视, 应根据HP分型 来区别对待。 2016/12/9 7 二、河南省人民医院消化科在 HP规范化治疗中遇到的 常见问题及对策 2016/12/9 8 1. PPI的选用:中国快代谢型人群比例高,Hp根除 率可能受到影响 考虑 CYP2C19 基因多态性 周健,等. 中国临床药理学与治疗学,2007; 12(2) 208-213. 2016/12/9 9 2. PPI的选用:不同PPI抑制剂的强度可以影响到Hp 根除率 相对抑酸效能 Marelli S, Pace F. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;6(4):423-35. 2016/12/9 10 3. 抗生素的选用: 中国十一个省市Hp耐药率 调查结果 幽门螺杆菌学组 Unpublished data,A total of 740 strains of H. pylori(2013-2014)吕农华, 谢勇等 2016/12/9 11 4. 抗生素的选用:阿莫西林, 呋喃唑酮, 四环素 方案 1a 1b 2 3 4 抗生素1 四环素750mg或1000mg bid 四环素750mg 或1000mg bid 阿莫西林1000mg bid 阿莫西林1000mg bid 阿莫西林1000mg bid 抗生素2 甲硝唑400mg bid 或tid 呋喃唑酮100mg bid 呋喃唑酮100mg bid 克拉霉素500mg bid 左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid 标准剂量PPI ,如耐信 20 mg Bid,或者雷贝拉唑 10-20 mg Bid,标准剂量铋剂 枸橼酸铋钾 220 mg bid 2016/12/9 2015 吕农华, 谢勇等 12 5. 幽门螺杆菌与胃肠外疾病的相关性及治疗 ? 1、上胃肠道疾病 (1)慢性胃炎: 感染率>95% (2)消化性溃疡:没有HP就没有溃疡和溃疡复发 (3)胃癌:高发区即HP感染高发区 (4)胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤: 根除HP可使淋巴瘤 消退或缩小。 给予常规抗HP治疗 2016/12/9 13 6. 幽门螺杆菌与胃肠外疾病的相关性及治疗 2、胃肠外疾病 (1)冠心病 研究认为HP感染是缺血性心脏病的独立危险因子。 (2)脑血管病。 (3)偏头痛和雷诺氏病。 建议筛查HP,并进行治疗 2016/12/9 14 7. HP相关的疾病, 临床经检测后也给予根除HP治疗 (4)缺铁性贫血。 (5)特发性血小板减少性紫癜与过敏性紫癜。 (6)白血病:有报道认为与婴幼儿期HP感染有关。 (7)慢性支气管炎。 (8)自身疫免性疾病。 (9)皮肤病,食物过敏。 (10)牙周疾病 ,等等。 建议筛查HP,并进行治疗 2016/12/9 15 8. 根除治疗疗程 ? 我们给病人推荐的疗程为14天 ? 同时推荐共同生活的全家庭筛查Hp 2016/12/9 16 9. Hp根除失败的原因 1. 不合理的治疗方案(如二、三联疗法) 2. 患者依从性差 3. CYP2C19基因多态性 4. Hp对抗生素产生耐药 5. 胃内细菌负荷量大 在河南,不合理的治疗方案和 Hp 的抗生素 耐药可能是是根除率下降的主要原因 2016/12/9 2016/12/9 17 17 10.假阳性,假阴性,幽门螺杆菌感 染检测的注意事项 ? 一些药物对检测结果会产生影响 ? 应用抗生素、铋剂和某些抗菌作用的中药者,应在至少停药4周后 进行检测 ? 应用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测 ? 不同疾病状态对检测的结果会产生影响 ? 消化性溃疡活动性出血、萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿 素酶依赖的试验假阴性 2016/12/9 2016/12/9 18 18 11.假阳性,假阴性,幽门螺杆菌感 染检测的注意事项 ? 残胃者用UBT检测Hp结果不可靠,推荐用组织学方法、或粪便 HP抗原检测(HpSA)。 ? 胃黏膜有活动性炎症,活动性消化性溃疡患者排除NSAID/阿 司匹林因素,Hp感染的可能性95%,如Hp检测阴性,要高度 怀疑假阴性。 不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果 2016/12/9 19 2016/12/9 19 12. 治疗中应注意的问题 1. 2. 3. 4. 根除治疗前停服PPI不少于2周 停服抗生素、铋剂等不少于4周 如是补救治疗,夜明珠论坛。间隔2~3 月 告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的 重要性 5. 选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性 影响较小的PPI,可提高根除率 2016/12/9 20 三. 开展对早期胃癌的筛查项目 使用一个普通管,每位病人仅 2-3 ml血,检测胃泌素17、胃蛋白酶原I、II和HP分型。 胃泌素17, 胃蛋白酶原I,II 和HP分型检测的设备和人员 C-13呼吸和甲烷氢气 呼吸实验设备 2016/12/9 21 三. HP分型和胃早癌筛查的运行和计划 胃泌素17, 胃蛋白酶原I,II 报告单和审核人员 HP检测报告单和审核人员 1. 每日进行上午或下午空腹检查,需要2-3小时后发报告。 2. 面向门诊和病房,及外地的病人。 3. 电脑记录病人检测结果,进一步统计和分析。 2016/12/9 22 发现一例早癌,挽救一条生命,拯救一个家庭,造福一方百姓! 2016/12/9 23 四. HP分型和治疗的新策略 ? 携带有cagPAI且CagA阳性的Hp菌株引起的胃部炎症较 重,且发生胃癌的危险性更高,为高风险菌株。 ? 考虑到我国Hp感染人群庞大,国内外的指南暂时尚未对 Hp感染分型进行探讨,也未对CagA/VacA阳性或阴性的 病人的治疗提出具体的指导意见。 ? 我们提出探索对Hp感染分型和治疗;对HpCagA/VacA 阳性菌株,放宽指征,及早根除,以预防胃癌的发生。 2016/12/9 24 向各位专家致敬!谢谢! 2016/12/9 25 报告人姓名:丁松泽 科室:消化内科 单位:河南省人民医院/郑州大学人民医院 手机: 邮箱: 报告组别: 幽门螺杆菌分会场 题目: 基于Hp致胃癌的分子机制探索根除Hp预防胃癌的新策略 200字内简述学术创新性,并附5分钟的答辩幻灯: 幽门螺杆菌(Hp)在人胃内的长期感染是慢性胃炎、溃疡病和胃癌的主要病因,Hp 的主 要致病机制是其毒力因子,包括 cag 致病岛 (cagPAI) 、细胞毒素相关蛋白 (CagA) 、空泡毒素 (VacA) 、肽聚糖(PGN) 和外膜蛋白(OMP)等。携带有 cagPAI 且CagA 阳性的Hp 菌株引起的胃 部炎症较重,且发生胃癌的危险性更高,为高风险菌株。考虑到我国Hp感染人群庞大,国 内外的指南暂时尚未对Hp感染分型进行探讨,也未对CagA/VacA阳性或阴性的病人的治疗 提出具体的指导意见。我们根据Hp已知的致胃癌分子机制提出探索对Hp感染分型对待;对 HpCagA/VacA分型阳性菌株,放宽指征,及早根除,以预防胃癌发生的新策略。以期为防 治Hp感染引起的慢性胃病提供新的方法和思路。 2016/12/9 26 三. 省医消化科HP相关研究工作汇报 目前正在开展的 有关HP临床治疗的课题 1. 2. 3. 4. 5. 6. 四联疗法治疗Hp的完善和改进;单中心,随机对照研究。 难治性HP感染的治疗。 四联疗法联合益生菌治疗Hp提高Hp的根除率。 Hp感染和早期胃癌的相关性及发病率(胃早癌-HP)。 拟开展个体化治疗,HP培养+药敏+治疗。 应用基础研究方面; Hp感染在胃癌发生中的作用和分子机制的探讨。 2016/12/9 27

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